Antrag zur Herstellung eines Grundstücksanschlusses
an die öffentliche Abwasserentsorgung

Grundstückseigentümer                                                                                         
*  =  (bei juristischen Personen bitte Rechtsform, Ansprechpartner + Vertretungsbefugnis angeben

Anrede:                                     
Vorname:
Nachname:

Firma:

Strasse / Haus-Nr:     
PLZ / Ort:    
Telefon (tagsüber):

Mobiltelefon: (Angabe  freiwillig)

Telefax:  (Angabe  freiwillig)
E-Mail:  (Angabe  freiwillig)

Anzuschließendes Grundstück

Strasse / Haus-Nr:

    

Daten zum Anschluss

Es handelt sich um:

Für das Grundstück beantrage ich:
(bitte Zutreffendes ankreuzen)

     Kanalanschluss                    Anzahl              
     Hauskontrollschacht            Anzahl    

sonstiges:

Besondere Maßnahmen und / oder Schwierigkeiten beim Anschluss
(bitte Zutreffendes ankreuzen)

  nein                     ja        

wenn ja, bitte Art beschreiben:

(bitte Unterlagen beifügen)

 

Anlagen (bitte Zutreffendes ankreuzen)

 

   

Lageplan 1:500
Grundriss des Untergeschosses (Kellergeschosses) 1:100, aus dem die gewünschte Lage hervorgeht

 

Es wurde ein Antrag auf Genehmigung von Entwässerungsanlagen nach § 15 der Abwassersatzung (10,282 MB) der Gemeinde St. Leon-Rot eingereicht. Die geforderten Unterlagen liegen dort komplett vor.

Hinweis:

Es gelten die Regelungen nach §§ 12 ff der Abwassersatzung (10,282 MB) der Gemeinde St. Leon-Rot, nach denen die Grundstücksanschlüsse ausschließlich von der Gemeinde bzw. von einer von der Gemeindeverwaltung St. Leon-Rot beauftragten Fachfirma ausgeführt werden. Je nach Einzelfall wird für die Herstellung des Grundstücksanschlusses beim Grundstückseigentümer ein Abwasserbeitrag bzw. eine Anschlusspauschale gemäß § 33 Abwassersatzung erhoben.

 

Nachrichtlich

Es wurde(n)  von mir/uns gleichzeitig folgende(r) Antrag/Anträge zur Herstellung von Hausanschlüssen gestellt:

Wasserversorgung Gasversorgung Stromversorgung

Telefon

Kabel

 

Sonstiges:

 

 

Derzeit ist es noch nicht möglich, dieses Formular elektronisch zu signieren (digital zu unterzeichnen), deshalb drucken Sie das ausgefüllte Formular bitte aus und senden Sie es eigenhändig unterschrieben an die Gemeindeverwaltung -Abwasserentsorgung-, Rathausstr. 2, 68789 St. Leon-Rot.

 

St. Leon-Rot, den

 

Unterschrift                          
Bauherr / Grundstückseigentümer
         

Unterschrift
Planverfasser / Bauleiter