Anlage 1

zum Antrag auf Genehmigung von Entwässerungsanlagen 
(nach § 15 Abwassersatzung der Gemeinde St. Leon-Rot)

bei gewerblichen / industriellen Abwässern

Antragsteller 
(bei juristischen Personen bitte Rechtsform, Ansprechpartner + Vertretungsbefugnis angeben)                           

Anrede
Vorname
Nachname

Firma

Strasse / Haus-Nr    
PLZ / Ort    
Telefon (tagsüber)

Mobiltelefon: (Angabe freiwillig)

Telefax:  (Angabe freiwillig)
E-Mail:  (Angabe freiwillig)

Anzuschließendes Grundstück

Strasse / Haus-Nr

    

Daten zum Abwasser

A 1.1 
Aus welchem Betrieb stammt das Abwasser: