Antrag auf Genehmigung von Entwässerungsanlagen
(nach § 15 Abwassersatzung der Gemeinde St. Leon-Rot)

Antragsteller / Bauherrschaft
(bei juristischen Personen bitte Rechtsform, Ansprechpartner + Vertretungsbefugnis angeben
                           

Anrede:
Vorname:
Nachname:
Strasse / Haus-Nr:    
PLZ / Ort:    
Telefon (tagsüber):

Mobiltelefon: (Angabe  freiwillig)

Telefax:  ( Angabe  freiwillig)
E-Mail:  (Angabe  freiwillig)

Planverfasser / Bauleiter

Vorname:

Nachname:

Strasse / Haus-Nr:

    

PLZ / Ort:

    

Telefon (tagsüber):

Mobiltelefon: (Angabe  freiwillig)

Telefax:  (Angabe  freiwillig)

E-Mail:  (Angabe  freiwillig)

Technische Daten zum Anschluss

Straße + Haus-Nr. des anzuschließenden Grundstücks:

    

Flurstück-Nr.:

 

Es handelt sich um eine(n)
(bitte Zutreffendes ankreuzen)

  Neuanschluss        
  Änderung der Anlage
  Änderung der Einleitung

  Abbruch / Stilllegung

Es soll(en) eingeleitet werden:
(bitte Zutreffendes ankreuzen)

  häusliches Abwasser
  gewerbliches Abwasser 
         ( bitte zusätzlich Anlage 1 ausfüllen )
  Regenwasser
  Grundwasser (auch vorübergehend)

Es soll(en) eingebaut werden:
(bitte Zutreffendes ankreuzen)

  ein Sandfang
  ein Abscheider
  eine Rückstauklappe
  eine Absperrvorrichtung
  eine Hebeanlage

Gesamtes Frischwasser wird aus der öffentlichen Wasserversorgung bezogen

  ja            nein        

Wenn nein ,
Art der Nutzung ankreuzen:

Regenwasserzisterne    nur für Gartenberegnung
Regenwasserzisterne    für den Haushalt ( Toilette, Waschmaschine )

Bitte beachten Sie § 46 Absatz 3 der Abwassersatzung der Gemeinde St. Leon-Rot:
Anzeigepflicht der Inbetriebnahme einer nichtöffentlichen Wasserversorung (z.B. Zisterne) innerhalb eines Monats!

 

Erklärung:
Die nach den Vorschriften der Landesbauordnung für Baden-Württemberg (LBO) notwendige baurechtliche Genehmigung der unteren Baurechtsbehörde für die Einlegung der Abwasserleitungen innerhalb des Grundstücks habe ich beantragt:

Art des Genehmigungsverfahrens: 

  Kenntnisgabeverfahren

 

Baugenehmigungsverfahren

 

  Sonstiges (bitte erläutern)

Datum des Antrags:  

     TT       MM      JJJJ

                                                        

Anlagen
(alle Unterlagen sind vom Grundstückseigentümer/Bauherr und dem Planverfasser/Bauleiter zu unterzeichnen)

     Lageplan  1:500
mit Einzeichnung sämtlicher auf dem Grundstück bestehender Gebäude, der Straße, der benachbarten Grundstücke, der Schmutz- und  Regenwasseranschlussleitungen, der vor dem Grundstück liegenden Straßenkanäle und der etwa vorhandenen weiteren Entwässerungsanlagen, Brunnen, Gruben etc; ebenso der in der Nähe der Abwasserleitung vorhandenen Bäume, Masten etc.

     Grundrisse des Untergeschosses (Kellergeschoss)  1:100
der einzelnen anzuschließenden Gebäude (mit Einzeichnung der anzuschließenden Entwässerungsteile, der Dachableitung und aller Entwässerungsleitungen unter Angabe des Materials, der lichten Weite und der Absperrschieber oder Rückstauverschlüsse

     Systemschnitte der zu entwässernden Gebäudeteile   1:100
in der Richtung der Hauptleitungen (mit Angabe der Hauptleitungen und der Fallrohre, der Dimensionen und der Gefällverhältnisse, der Höhenlage der Entwässerungsanlage und des Straßenkanals bezogen auf Normalnull, Berechnung der Abwassermenge nach DIN 1986)

Hinweise

Die zur Anfertigung der Pläne erforderlichen Angaben (Höhenlage des Straßenkanals, Lage der Anschlussstelle und Höhenfestpunkte) können bei der Gemeindeverwaltung St. Leon-Rot (Bauamt, Zimmer 325) eingeholt werden.

Anträge zur Herstellung eines Grundstückswasseranschlusses an die öffentliche Kanalisation bzw. an die öffentliche Wasserversorgung sind gesondert zu stellen. Formulare sind ebenfalls bei der Gemeindeverwaltung St. Leon-Rot (Bauamt, Zimmer 325, bzw. Kämmerei, Zimmer 213) erhältlich.

 

Zurzeit ist es noch nicht möglich, dieses Formular elektronisch zu signieren (digital zu unterzeichnen); deshalb drucken Sie das ausgefüllte Formular bitte aus und senden Sie es eigenhändig unterschrieben an die Gemeindeverwaltung -Abwasserentsorgung-, Rathausstr. 2, 68789 St. Leon-Rot.


St. Leon-Rot, den

Unterschrift
Bauherr / Grundstückseigentümer

Unterschrift
Planverfasser / Bauleiter